Диагностика бесплодия у женщин и когда начинать обследование

Практический пример из гинекологического отделения «Доктор знает. Пророждение» г. Ставрополь: пациентка, 34 года, обратилась после 8 месяцев безуспешного планирования. При обследовании выявлена субмукозная миома матки малых размеров, деформирующая полость. Своевременная лапароскопическая миомэктомия позволила восстановить нормальную анатомию, и через 4 месяца наступила самостоятельная беременность. В данном случае ранняя диагностика предотвратила развитие вторичного трубно-перитонеального фактора.

Классификация и основные причины

Для построения правильной диагностической концепции врач использует клиническую классификацию бесплодия. Выделяют несколько видов, каждый из которых определяет дальнейшую тактику ведения пациентки.

Основные виды бесплодия

Причины женского бесплодия

Причины, приводящие к развитию инфертильности, многообразны и в 20–30% случаев носят сочетанный характер. Основные этиологические факторы:

1. Трубно-перитонеальный фактор (35–40%)
   Это наиболее частая причина бесплодия в России. В основе лежит нарушение проходимости маточных труб или спаечный процесс в малом тазу. Основные этиологические факторы:

• • Инфекции, передаваемые половых путем (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз), приводящие к развитию хронического сальпингита.
  • Осложненные аборты и внутриматочные вмешательства.
  • Аппендицит с последующим перитонитом в анамнезе.
  • Эндометриоз, вызывающий выраженный спаечный процесс.

2. Эндокринные причины (25–30%)
   Нарушения овуляции (ановуляция) вследствие дисфункции яичников, гипофиза или щитовидной железы. Ключевые нозологии:

• • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самая распространенная причина ановуляции.
  • Гиперпролактинемия.
  • Синдром преждевременного истощения яичников.
  • Гипоталамическая аменорея (на фоне стресса, дефицита массы тела).

3. Маточный фактор (10–15%)
   Патологии, препятствующие имплантации эмбриона:

• • Миома матки (особенно субмукозные узлы, деформирующие полость).
  • Полипы эндометрия и гиперпластические процессы.
  • Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
  • Врожденные пороки развития матки (двурогая, седловидная, внутриматочная перегородка).

4. Эндометриоз
   Очаги эндометриоидной ткани вне матки вызывают хроническое воспаление, оксидативный стресс и спаечный процесс. Эндометриоз снижает качество ооцитов, нарушает рецептивность эндометрия и может быть единственной причиной инфертильности в 5–10% случаев.
5. Иммунологические причины
   Наличие антиспермальных антител (АСАТ) в цервикальной слизи или системных аутоиммунных процессов.
6.  Психогенный фактор
   Хронический стресс, тревожно-депрессивные состояние могут нарушать центральные механизмы регуляции менструального цикла через подавление секреции гонадотропин-рилизинг гормона.

Важно: в 10–15% случаев даже после полного обследования выявить конкретную причину не удается. Такое состояние классифицируется как идиопатическое (необъяснимое) бесплодие. Как отмечают специалисты гинекологии «Доктор знает. Пророждение», в таких случаях наиболее эффективным методом является экстракорпоральное оплодотворение, которое одновременно выполняет и диагностическую функцию.

Основные симптомы и их возможные причины

Основной симптом и главный признак бесплодия — отсутствие беременности. Однако существует ряд клинических проявлений, которые могут указывать на скрытые нарушения репродуктивной системы. Своевременное распознавание этих симптомов позволяет ускорить диагностику.

Практический пример из отделения гинекологии «Доктор знает. Пророждение» г. Ставрополь: пациентка, 30 лет, обратилась с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет. Единственным симптомом были скудные менструации и периодические тянущие боли внизу живота. При УЗИ выявлен полип эндометрия 1,5 см, при гистероскопии — также синехии в полости матки. После разделения синехий и удаления полипа беременность наступила через 3 месяца. В данном случае минимальные клинические проявления скрывали внутриматочную патологию.

Этапы диагностики

Диагностика женского бесплодия представляет собой последовательный алгоритм, направленный на выявление всех возможных причин инфертильности. Современные клинические рекомендации предусматривают завершение обследования в течение 3–4 месяцев. Ниже представлены основные этапы, которые включает диагностика бесплодия у женщин.

Первичный этап: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Первичный прием у гинеколога-репродуктолога занимает в среднем 1–1,5 часа. Врач детально собирает:

Общий анамнез:

• Возраст пациентки (имеет решающее значение для оценки овариального резерва).
• Характер профессиональной деятельности (вредные факторы, ночные смены, контакт с химическими агентами).
• Наличие вредных привычек (курение, алкоголь).
• Перенесенные соматические заболевания (сахарный диабет, патологии щитовидной железы, туберкулез, аутоиммунные заболевания).

Гинекологический анамнез:

• Возраст менархе (первой менструации).
• Особенности менструального цикла (регулярность, длительность, болезненность).
• Начало половой жизни, количество половых партнеров.
• Метод контрацепции в анамнезе.
• Количество беременностей и их исходы (родила, выкидыши, аборты, внематочная беременность).
• Осложнения после родов или абортов (эндометрит, кровотечения).

История заболевания:

• Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза.
• Инфекции, передаваемые половых путем (с указанием лечения).
• Оперативные вмешательства на матки и придатках, аппендэктомия.
• Наличие бесплодия в семье.

Физикальный осмотр включает:

• Оценку индекса массы тела (ИМТ) — нормальные значения 18,5–24,9.
• Тип телосложения (гиноидный, андроидный).
• Оценку состояния кожных покровов (гирсутизм по шкале Ферримана-Голлвея, акне, стрии).
• Бимануальное гинекологическое исследование для оценки размеров и положения матки, размеров яичников, наличия болезненности, инфильтратов или ретроцервикальных очагов.

Лабораторная диагностика (анализы при бесплодии)

Лабораторный этап направлен на выявление гормональных, инфекционных и иммунологических нарушений. Перечень анализов может варьироваться в зависимости от клинической картины, однако существует стандартный базовый набор.

1. Гормональный скрининг

• • На 2–5 день менструального цикла: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон общий, ДГЭА-с, 17-гидроксипрогестерон, АМГ (антимюллеров гормон).
  • На 21–23 день цикла (середина лютеиновой фазы): прогестерон для подтверждения овуляции.
  • В любое время: ТТГ, свободный Т4 (исключение гипотиреоза — частая причина ановуляции).

2. Оценка овариального резерва

• • Антимюллеров гормон (АМГ) — наиболее точный лабораторный маркер.
  • Подсчет антральных фолликулов (АЧФ) при УЗИ.

Эти методы позволяют прогнозировать ответ яичников на стимуляцию и определяют тактику лечения (включая целесообразность ЭКО).

3. Инфекционный скрининг

• • ПЦР-диагностика на инфекции, передаваемые половых путем (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).
  • Посев из цервикального канала на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.

4. Иммунологические тесты

• • Анализ на антиспермальные антитела (АСАТ) в сыворотке крови и цервикальной слизи.
  • При подозрении на иммунологическую причину — определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта.

Инструментальная диагностика (визуализация и функциональные тесты)

Инструментальные методы позволяют визуализировать анатомию половых органов и оценить их функциональную активность.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
   Базовый метод, проводится с использованием вагинального датчика. Оценивается:

• • Структура миометрия матки (наличие миоматозных узлов, их локализация).
  • Состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе цикла).
  • Яичники (объем, количество антральных фолликулов, наличие кист).
  • Свободная жидкость в малом тазу.

Фолликулометрия — динамическое УЗИ (2–4 исследования за цикл) для подтверждения овуляции, оценки роста доминантного фолликула и толщины эндометрия.

2. Гистеросальпингография (ГСГ) и эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ)

• • ГСГ — рентгенологический метод с введением контрастного вещества. Позволяет оценить проходимость маточных труб и выявить внутриматочные дефекты наполнения.
  • ЭхоГСГ — ультразвуковой метод с введением физиологического раствора и эхоконтрастного вещества. Более безопасен, не несет лучевой нагрузки.

3. Гистероскопия
   «Золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии. Оптическая система вводится в полость матки, что позволяет визуализировать:

• • Субмукозные миомы.
  • Полипы эндометрия.
  • Синехии.
  • Внутриматочную перегородку.
  • Очаги аденомиоза.

4. Лапароскопия
   Инвазивный метод, используемый как для диагностики, так и для лечения. Позволяет:

• • Визуализировать состояние маточных труб (проходимость, наличие гидросальпинкса).
  • Оценить наличие спаечного процесса.
  • Выявить очаги наружного эндометриоза.
  • Провести хирургическую коррекцию.

Практический пример из гинекологического отделения «Доктор знает. Пророждение»  г. Ставрополь: пациентка, 29 лет, с диагнозом первичное бесплодие в течение 3 лет. По данным УЗИ и ГСГ — подозрение на гидросальпинкс слева. Проведена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен гидросальпинкс с выраженным спаечным процессом, а также очаги эндометриоза на брюшине малого таза. Одномоментно выполнена сальпингэктомия слева (удаление трубы как очага хронического воспаления) и коагуляция очагов эндометриоза. Через 6 месяцев — успешная программа ЭКО с наступлением беременности.

Дополнительные методы (по показаниям)

В сложных случаях или при неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения применяются дополнительные методы:

1. Иммуногистохимическое исследование эндометрия (пипэль-биопсия)
   Проводится для:

• • Оценки рецептивности эндометрия (экспрессия рецепторов к прогестерону и эстрогенам).
  • Исключения хронического эндометрита (иммуногистохимический маркер CD138).
  • Диагностики гиперпластических процессов.

2. Генетическое исследование

• • Кариотипирование (для женщины и ее партнера) — проводится при первичной аменорее, привычном невынашивании, тяжелых формах мужского фактора.
  • Молекулярно-цитогенетический анализ продуктов зачатия при замерших беременностях.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза
   Используется в сложных случаях для:

• • Уточнения локализации и глубины инвазии очагов эндометриоза (особенно ретроцервикального).
  • Характеристики миоматозных узлов (дифференциальная диагностика с саркомой).
  • Оценки аномалий развития половых органов.

Роль партнера в диагностике

Ключевое правило репродуктивной медицины: диагностика бесплодия у женщин никогда не проводится изолированно от оценки фертильности партнера. Мужчина является полноправным участником процесса обследования. Статистика показывает, что в 40–50% случаев причина бесплодного брака связана с состоянием здоровья мужчины, либо имеется сочетанный фактор (оба супруга имеют нарушения фертильности).

Обследование мужчины включает:

1. Спермограмма — основной анализ, оценивающий:
   • Концентрацию сперматозоидов (норма >15 млн/мл).
   • Общую подвижность (PR+NP >40%).
   • Морфологию по Крюгеру (нормальные формы >4%).
   • Жизнеспособность и наличие агглютинации.
2. MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction) — определение антиспермальных антител (положительный MAR-тест >30% указывает на иммунологический фактор).
3. Бактериологическое исследование эякулята — при подозрении на инфекционно-воспалительный процесс.
4. Гормональный профиль — при олигозооспермии или азооспермии (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин).
5. Консультация уролога-андролога — для исключения варикоцеле, гипоспадии, инфекционных заболевания.

Практический пример из «Доктор знает. Пророждение»: супружеская пара, 34 года (жена) и 37 лет (муж), обратилась по поводу вторичного бесплодия у женщины. У супруги выявлена миома матки малых размеров, не требующая хирургического лечения. Однако после обследования мужчины в спермограмме обнаружена тяжелая олигоастенозооспермия (концентрация 3 млн/мл, подвижность 15%). Истинной причиной бесплодия оказался мужской фактор. Пара была направлена на программу ЭКО с ИКСИ, что привело к наступлению беременности в первом цикле.

Лечение женского бесплодия

Тактика лечения напрямую зависит от выявленных причин. Ведением пациенток занимается мультидисциплинарная команда специалистов: врач-репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, хирург-гинеколог, а при необходимости — уролог-андролог, генетик и эмбриолог.

Основные направления лечения

1. Консервативная терапия (медикаментозное лечение)
   Используется преимущественно при эндокринных формах бесплодия:

• • Стимуляция овуляции: антиэстрогены (кломифена цитрат) или гонадотропины (рФСГ, ЛГ) для индукции роста фолликулов.
  • Коррекция эндокринопатий: агонисты дофамина при гиперпролактинемии (каберголин), препараты левотироксина при гипотиреозе.
  • Антибактериальная терапия: при выявлении инфекционно-воспалительных процессов половых органов (с учетом чувствительности микрофлоры).
  • Метаболическая терапия: инсулиновые сенситайзеры (метформин) при СПКЯ для восстановления овуляторного цикла.

2. Хирургическое лечение
   Цель — восстановление анатомической целостности органов:

• • Гистероскопические операции: миомэктомия при субмукозных узлах, полипэктомия, адгезиолизис (рассечение синехий), резекция внутриматочной перегородки.
  • Лапароскопические операции: сальпингоовариолизис (восстановление проходимости труб), коагуляция очагов эндометриоза, дриллинг яичников при СПКЯ, цистэктомия при эндометриоидных кистах.

Важное примечание: после оперативного лечения планировать беременности рекомендуется в ближайшие 6–12 месяцев, так как риск рецидива спаек и эндометриоза остается высоким.

3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
   Если консервативные и хирургические методы неэффективны или нецелесообразны, применяются методы ВРТ:

• • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): наиболее эффективный метод преодоления трубно-перитонеального фактора, тяжелого эндометриоза, необъяснимого бесплодия.
  • ИКСИ: метод, при котором сперматозоид вводится в яйцеклетку с помощью микроинструментов; применяется при тяжелом мужском факторе, а также при неудачных попытках ЭКО.
  • Суррогатное материнство: крайний метод при отсутствии матки или наличии тяжелых соматических заболевания, исключающих вынашивание.

Сравнительная таблица методов лечения

После проведения комплексной диагностики становится возможным выбор оптимальной тактики лечения. В таблице ниже представлены основные методы преодоления женского бесплодия, их показания, ориентировочная эффективность и сравнительная оценка стоимости.

Какие врачи занимаются лечением бесплодия

Лечение бесплодия осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов:

1. Гинеколог-репродуктолог — основной специалист, который проводит диагностику, назначает лечение и определяет показания к ВРТ.
2. Гинеколог-эндокринолог — специализируется на гормональных формах бесплодия (СПКЯ, гиперпролактинемия, гипотиреоз).
3. Хирург-гинеколог — выполняет лапароскопические и гистероскопические операции для восстановления анатомии половых органов.
4. Уролог-андролог — занимается лечением мужского фактора бесплодия.
5. Генетик — консультирует при подозрении на наследственные заболевания, привычном невынашивании, тяжелых формах мужского бесплодия.
6. Эмбриолог — специалист по оплодотворению, культивированию и криоконсервации эмбрионов (в рамках программ ВРТ).
7. Психолог-перинатолог — оказывает психологическую поддержку на всех этапах диагностики и лечения

Практический пример из центра «Доктор знает. Пророждение»: пациентка, 40 лет, с диагнозом первичное бесплодие, сниженный овариальный резерв (АМГ 0,6 нг/мл, АЧФ 4). После консультации с врачом-репродуктологом и генетиком было принято решение о проведении программы ЭКО без отсрочки, с применением протокола в естественном цикле. Получен один ооцит, который после оплодотворения методом ИКСИ дал эмбрион высокого качества. Криоконсервация эмбриона с последующим переносом в подготовленный эндометрий привела к наступлению беременности. В данном случае ключевым фактором успеха стала своевременная диагностика и быстрая реализация программы ВРТ с учетом возрастных изменений.