Эндометриоз и аденомиоз: симптомы, диагностика и лечение у женщин

Виды эндометриоза и аденомиоза: классификация и стадии

Слово «эндометриоз» объединяет несколько разных состояний. Знание их различий помогает понять, почему одной пациентке достаточно таблеток, другой нужна операция, а третья ищет причину бесплодия.

Как классифицируют эндометриоз

Традиционно эндометриоз делят на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный, в свою очередь, бывает внутренним — аденомиоз (эндометриоз тела матки) — и наружным: эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и других локализаций.

Стадии эндометриоза

Для оценки распространенности применяют несколько систем. Самая известная международная классификация (rASRM) основана на подсчете баллов: I стадия (1–5 баллов) — минимальный эндометриоз, II (6–15) — легкий, III (16–40) — умеренный, IV (более 40) — тяжелый. Но она не учитывает глубокие инфильтративные формы, поэтому в клинической практике дополнительно используют классификации #Enzian и AAGL 2021, которые описывают расположение очагов, глубину инвазии и вовлечение соседних органов и помогают планировать операцию.

Для эндометриоидных кист яичников в российской практике применяют классификацию по стадиям: I — мелкие точечные образования на поверхности яичников без образования полости; II — киста одного яичника не более 5–6 см с мелкими очагами на брюшине и незначительными спайками; III — кисты обоих яичников или крупная киста с эндометриомой другого яичника и выраженными спайками; IV — двусторонние кисты более 6 см с переходом на мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку и распространенным спаечным процессом.

Аденомиоз: что нужно знать

Аденомиоз делят на четыре стадии в зависимости от глубины прорастания: I — процесс ограничен подслизистой оболочкой матки, II — переходит на мышечные слои, III — захватывает всю толщу мышечной стенки до серозного покрова, IV — вовлекает также брюшину малого таза и соседние органы. Важное отличие от миомы матки, на которое указывают клинические рекомендации: у аденомиоза нет капсулы и четких границ. Поэтому узловую форму аденомиоза нередко принимают за миому, а лечат эти заболевания по-разному. Подробнее о миоме — в нашей статье «Миома матки».

Чем эндометриоз не является

Это не инфекция, не воспаление «от переохлаждения» и не злокачественная опухоль. Он не передается половым путем и не вызван плохой гигиеной или «неправильным» образом жизни. Хотя эндометриоз способен давать рецидивы и ведет себя «агрессивно» по способу роста, по своей природе он остается доброкачественным заболеванием, и при хорошо подобранном лечении с ним можно жить полноценно.

Причины эндометриоза и факторы риска

Несмотря на десятилетия исследований, единой причины эндометриоза не найдено. Клинические рекомендации прямо указывают: заболевание многофакторное, а механизм его развития до конца не ясен. Существует несколько теорий, которые не исключают, а дополняют друг друга.

Основные теории возникновения

• Имплантационная теория (теория ретроградной менструации Сэмпсона). Часть менструальной крови с клетками эндометрия попадает через маточные трубы в брюшную полость и приживается на брюшине и органах малого таза.
• Метапластическая теория. Клетки брюшины или других тканей под действием определенных факторов превращаются в клетки, похожие на эндометрий.
• Эмбриональная теория. Очаги формируются из остатков эмбриональных тканей, которые «выпали» из нормального развития.
• Дисгормональная теория. Нарушения баланса гормонов — избыток эстрогенов и резистентность к прогестерону — создают условия для роста очагов.
• Иммунные нарушения. Организм не «узнает» и не удаляет ткань, попавшую не на свое место.

В последнее десятилетие обсуждают также роль стволовых клеток, генетических мутаций и эпигенетических факторов, в том числе влияния внешней среды. Эндометриоз поддерживается воспалением, ростом новых сосудов (неоангиогенезом) и инфильтративным ростом в окружающие ткани, что объясняет его склонность к рецидивам.

Факторы, повышающие вероятность заболевания

• Семейный анамнез. Если эндометриоз был у мамы или сестры, риск выше; клинические рекомендации перечисляют это как повод заподозрить заболевание.
• Особенности менструального цикла. Раннее начало менструаций (раннее менархе), короткий менструальный цикл, длительные и обильные менструации.
• Обструктивные пороки развития половых органов, при которых нарушен отток менструальной крови.
• Отсутствие беременностей и родов. Беременность на время «выключает» циклическую активность очагов.
• Хирургические вмешательства на матке и в малом тазу, в том числе кесарево сечение: возможен перенос клеток в послеоперационные рубцы.
• Гормональные и иммунные нарушения.

Мифы о причинах

Эндометриоз не возникает из-за тампонов, секса, стресса, «грязного» питания или переохлаждения. Хотя хронический стресс, вредные привычки и неблагополучный образ жизни не добавляют здоровья, они не рассматриваются как причина заболевания. Винить себя не нужно: сегодня гораздо важнее вовремя распознать эндометриоз и подобрать лечение.

Эндометриоз и другие состояния

Клинические рекомендации отмечают, что у женщин с эндометриозом чаще встречаются аллергические заболевания, мигрень, синдром хронической усталости, депрессия и тревожные расстройства, а также интерстициальный цистит. Это не значит, что все перечисленное вызвано эндометриозом, но если у вас сочетаются такие жалобы и боли в тазу, об этом стоит рассказать гинекологу.

Симптомы эндометриоза: когда стоит заподозрить заболевание

Эндометриоз называют «болезнью тысячи масок»: его проявления зависят от того, где расположены очаги, насколько они активны и как организм женщины отвечает на боль. Одни пациентки месяцами живут с невыносимыми менструациями, другие не ощущают вообще ничего, а проблему обнаруживают только при обследовании по поводу бесплодия.

Основные симптомы

• Болезненные менструации (дисменорея). Боль, которая заставляет пропускать работу или учебу, не проходит от обезболивающих и нарастает с годами. Нормальная менструальная боль не должна выбивать вас из жизни.
• Хроническая тазовая боль. Боль внизу живота, в пояснице, в крестце, которая не всегда связана с менструацией и может держаться месяцами.
• Боль при половом акте (диспареуния) и после него, особенно глубокая.
• Кишечные симптомы, связанные с менструацией: боль и «спазмы» в кишечнике, запоры или поносы, боль при дефекации (дисхезия), вздутие живота.
• Симптомы со стороны мочевой системы: боль при мочеиспускании, частые позывы, иногда появление крови в моче в менструальные дни.
• Бесплодие или трудности с зачатием, когда другие причины не найдены.
• Нарушения цикла и аномальные кровотечения: обильные менструации, мажущие выделения за несколько дней до и после месячных (клинические рекомендации называют значимым признаком скудную «мазню» не менее двух дней до или после менструации).
• Опухолевидные образования яичников (эндометриоидные кисты), которые выявляют на УЗИ.

Когда стоит заподозрить эндометриоз

Клинические рекомендации перечисляют признаки, которые должны насторожить врача и вас:

• дисменорея и/или боль при близости не проходят или слабо снимаются обезболивающими и комбинированными оральными контрацептивами;
• боль приводит к пропуску школы и работы, вы неоднократно вызывали скорую из-за менструальной боли;
• эндометриоз был у мамы или сестры;
• беременность не наступает при регулярной овуляции, проходимых трубах и нормальной спермограмме у партнера;
• есть циклические кишечные и мочевые симптомы;
• сочетаются аллергия, мигрень, повышенная утомляемость, тревога или депрессия.

Эндометриоз вне таза

Реже очаги обнаруживаются в послеоперационных рубцах (например, после кесарева сечения), в кишечнике, в легких, диафрагме и других местах. Симптомы в таких случаях циклические и усиливаются в дни менструации: болезненное уплотнение в рубце, кровохарканье, боль в груди, одышка. Если вы замечаете циклические симптомы необычной локализации, обязательно скажите об этом врачу.

Эндометриоз у подростков

Около двух третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают, что первые симптомы появились в подростковом возрасте. У девочек и девушек болезнь нередко принимают за «обычные болезненные месячные», а между первыми симптомами и диагнозом проходит в среднем 7–10 лет. Если юной пациентке боль мешает учиться и жить, ее нельзя «убеждать потерпеть»: подростку нужны обследование и лечение.

Клинические рекомендации особо подчеркивают: острая боль при эндометриозе может стать причиной экстренной госпитализации и даже ошибочных операций по поводу аппендицита или кишечной непроходимости. Поэтому важно, чтобы у женщины с известным диагнозом был «план действий» на случай обострения.

Диагностика эндометриоза: УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистология

Диагностика эндометриоза опирается не на один анализ, а на сочетание данных: жалоб, осмотра, УЗИ, по показаниям МРТ и, в сложных случаях, лапароскопии. Хорошая новость: вам не нужно годами ждать «окончательного» подтверждения, чтобы начать лечение боли.

Осмотр и сбор анамнеза

Врач подробно расспрашивает о характере боли (когда появляется, в какой день цикла, чем снимается), о менструациях, беременностях, кишечных и мочевых симптомах, семейном анамнезе. Для оценки боли удобно использовать визуально-аналоговую шкалу от 0 до 10 баллов: ее рекомендуют клинические рекомендации, чтобы объективно отслеживать динамику и эффект лечения. Затем проводят гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное исследование (при необходимости — ректоабдоминальное). Врач может обнаружить смещенную и малоподвижную матку, объемные образования придатков, узлы и уплотнения в области крестцово-маточных связок, болезненность сводов влагалища. Но осмотр не всегда информативен: нормальный осмотр не исключает эндометриоз.

Анализы: что не нужно сдавать

Специфического лабораторного теста на эндометриоз не существует. Клинические рекомендации не рекомендуют определять онкомаркер СА 125 для диагностики эндометриоза: он может быть повышен, но заболевание нередко бывает и при нормальных показателях (менее 35 МЕ/мл). Анализы назначают для оценки состояния организма и подготовки к лечению: общий анализ крови, при кровотечениях — ферритин, при планировании беременности — АМГ и другие исследования.

УЗИ органов малого таза

Трансвагинальное ультразвуковое исследование — основной первичный метод. По данным рекомендаций, его чувствительность в диагностике эндометриоза составляет в среднем 91 %, а для глубоких инфильтративных форм — 79 %. УЗИ позволяет выявить эндометриоидные кисты яичников (характерная картина — однородное мелкодисперсное содержимое), признаки аденомиоза, узлы и спайки. При затрудненном трансвагинальном доступе применяют трансабдоминальное и трансректальное исследование; последнее информативно при поражении прямой кишки. Подробнее — на странице «УЗИ в гинекологии».

МРТ малого таза

Рекомендации не советуют использовать МРТ для рутинной диагностики. Ее назначают в особых случаях: при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников; при сочетании с узловой или кистозной формой аденомиоза — для выбора доступа и объема операции. Чувствительность метода для влагалищного и ректосигмоидного эндометриоза достигает 95 %. Результаты МРТ должен интерпретировать специалист по гинекологической визуализации.

Лапароскопия — «золотой стандарт»

Лапароскопия — эндоскопическая операция, которая позволяет увидеть очаги, определить стадию, провести лечение и взять материал на гистологию. Рекомендации предлагают ее в ситуациях, когда симптомы есть, а УЗИ и МРТ не дали ответа; когда для пациентки приоритетна беременность; когда болевой синдром не поддается консервативному лечению. При этом диагностика и лечение нередко совмещаются: хирург находит очаги и сразу удаляет их. Подробнее о методе и подготовке — в статье об оперативной гинекологии и на странице лапароскопической цистэктомии.

Гистероскопия

Осмотр полости матки показан при аномальных маточных кровотечениях и бесплодии, особенно если лечение не дает эффекта и есть повторные неудачные попытки ЭКО: она помогает исключить внутриматочные синехии, хронический эндометрит, пороки развития и одновременно устранить их. Подробнее — на странице «Гистероскопия».

Гистологическое исследование

Окончательный диагноз подтверждает патолого-анатомическое исследование операционного материала. Положительный результат подтверждает эндометриоз, а отрицательный его не исключает. Клинические рекомендации советуют при эндометриоидных кистах яичников и глубоком инфильтративном эндометриозе обязательно исследовать ткань, чтобы исключить сопутствующий злокачественный процесс.

Индекс фертильности EFI

Женщинам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после лапароскопии оценивают индекс фертильности эндометриоза (Endometriosis Fertility Index). Он учитывает возраст, длительность бесплодия, анамнез и интраоперационные находки и помогает прогнозировать шансы на самостоятельную беременность. Значение варьирует от 0 до 10: чем выше, тем лучше прогноз.

Лечение эндометриоза без операции: обезболивание и гормональная терапия

Эндометриоз — хроническое заболевание, и цель лечения не «разовая победа», а долгосрочный контроль: снять боль, остановить прогрессирование, сохранить возможность иметь детей и качество жизни. Клинические рекомендации отдельно подчеркивают, что медикаментозное и хирургическое лечение не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Обезболивание

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют для купирования боли; в рекомендациях указано, что их можно назначать кратковременно, до трех месяцев, самостоятельно или вместе с терапией первой линии. Если боль уменьшилась недостаточно, обязательно нужно менять тактику, а не «наращивать» обезболивающие. При нейропатической боли врач может добавить препараты других групп.

Гормональное лечение: основные варианты

Идея гормональной терапии — подавить активность очагов, остановить менструальные циклы или сделать их скудными. Подбор зависит от возраста, симптомов, формы заболевания и планов на беременность.

• Гестагены (в том числе диеногест). Монотерапия прогестагенами названа в рекомендациях терапией первой линии. Препараты принимают, как правило, непрерывно: они вызывают атрофию и децидуализацию очагов. Эффективны при боли и для профилактики рецидивов после операции, но у части женщин вызывают межменструальные мажущие выделения и другие побочные эффекты — об этом нужно предупреждать заранее.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применяются для контрацепции, для эмпирической терапии боли и для профилактики рецидивов после хирургического лечения.
• Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система. Подходит женщинам, которые не планируют беременность и страдают от аномальных маточных кровотечений; срок использования — до пяти лет, затем систему можно заменить.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ). Временно «выключают» функцию яичников. Показаны при распространенных и инфильтративных формах, после операции; при применении дольше шести месяцев необходима «add-back» (возвратная) терапия, чтобы смягчить побочные эффекты менопаузы и защитить кости.
• Ингибиторы ароматазы. Назначают при болевом синдроме, не поддающемся другому лечению; как правило, в сочетании с другими гормональными средствами.
• Даназол. Применяется ограниченно из-за выраженных побочных эффектов (андрогенные, гепатотоксические и другие).

Чего делать не нужно

• Гормональная терапия перед операцией «для уменьшения очагов». Рекомендации не советуют ее: она «маскирует» очаги, вследствие чего хирург может удалить их нерадикально.
• Самолечение гормонами и отмена препаратов без врача.
• Специальные диеты и пищевые добавки в качестве лечения. Рекомендации не рекомендуют диетотерапию, пищевые добавки, витамины и минералы как метод лечения эндометриоза, хотя здоровое питание, ограничение алкоголя и физическая активность полезны в целом.
• Физиотерапию «для рассасывания» при формах, требующих операции, при III–IV стадии и глубоких эмоциональных нарушениях.

Что помогает дополнительно

Рекомендации называют занятия йогой и акупунктуру методами, которые могут уменьшать хроническую тазовую боль и улучшать качество жизни. К реабилитации также относят психотерапию, техники релаксации, упражнения на мышцы тазового дна, лечебную гимнастику, консультации психолога и сексолога. Подробнее о тазовом дне и возможностях БОС-терапии — на странице «БОС-терапия».

Как оценивают успех лечения

• снижение боли по шкале от 0 до 10 (ведите дневник боли);
• уменьшение влияния на работу, учебу, сон, интимную жизнь;
• контроль размеров эндометриом и состояния органов при УЗИ;
• для планирующих беременность — наступление беременности и ее течение.

Если через несколько месяцев терапия не помогает, не стоит «терпеть» — нужно пересмотреть тактику: сменить препарат, провести дополнительное обследование или обсудить операцию.

Хирургическое лечение эндометриоза и аденомиоза

Операция при эндометриозе — не «последний шанс» и не обязательный этап для всех. Но во многих ситуациях она остается самым эффективным способом: убрать очаги и кисты, разъединить спайки, подтвердить диагноз и улучшить прогноз для беременности. Клинические рекомендации называют предпочтительным лапароскопический доступ и подчеркивают: хирургическое и медикаментозное лечение не должны противопоставляться, а их плюсы и минусы нужно тщательно взвесить до начала лечения.

Когда рекомендуют операцию

• выраженная боль, которая не купируется консервативным лечением;
• эндометриоидные кисты яичников (объемные образования), особенно при росте, боли, бесплодии или подозрительной картине на УЗИ;
• бесплодие при эндометриозе — для улучшения репродуктивного прогноза, при любой степени распространения процесса;
• глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников;
• аномальные маточные кровотечения при узловой форме аденомиоза;
• осложнения — разрыв или перекрут эндометриоидной кисты (экстренная операция);
• невозможность исключить злокачественный процесс.

Лапароскопия: что делает хирург

Операцию выполняют через несколько небольших проколов под общим обезболиванием. Хирург осматривает органы малого таза и брюшную полость, определяет распространенность заболевания, удаляет очаги (иссечением или обработкой), разъединяет спайки, при необходимости удаляет кисты. Материал отправляют на гистологическое исследование. В конце операции применяют противоспаечные средства — например, на основе окисленной целлюлозы или гиалуроновой кислоты, чтобы уменьшить образование спаек. Подробнее о том, как проходит лапароскопия и восстановление, читайте в нашем разделе «Лапароскопия».

Эндометриоидная киста яичника: как ее удаляют

Золотым стандартом считается энуклеация стенки кисты — вылущивание капсулы после опорожнения и промывания полости, лапароскопическим доступом. Это позволяет полностью удалить патологический процесс, получить материал для гистологии, уменьшить частоту рецидивов и сохранить здоровую ткань яичника. Удаленную ткань извлекают в контейнере, что снижает риск распространения и рецидива. Операции, при которых кисту просто дренируют или коагулируют, дают больше рецидивов, чем удаление капсулы, поэтому их не считают оптимальными для эндометриом размером от 3–4 см. По решению хирурга при операции на эндометриоме может применяться лазерная вапоризация капсулы кисты.

Важно про овариальный резерв. Эндометриоидные кисты и сама операция могут снизить запас яйцеклеток. Поэтому до операции нужно оценить овариальный резерв (АМГ, число антральных фолликулов) и повторить исследование через 3–6 месяцев после нее; при обширном эндометриозе перед вмешательством обсуждают риски для фертильности и возможность сохранения яйцеклеток. Подробно о кистах мы рассказывали в статье «Киста яичника».

Глубокий эндометриоз и сложные случаи

При вовлечении кишечника, мочевого пузыря, мочеточников в бригаду включают профильных специалистов (урологов, колопроктологов). Клинические рекомендации указывают, что пациенток с III–IV стадией эндометриоза, вовлечением смежных органов и обширным спаечным процессом лечат в стационарах третьей группы — учреждениях, оказывающих высокотехнологичную помощь. Это значит, что при сложных формах врач может рекомендовать обратиться в специализированный центр, и это нормально: важно, чтобы операция выполнялась там, где есть необходимая команда и опыт.

Аденомиоз: возможности хирургического лечения

При узловой форме аденомиоза с аномальными маточными кровотечениями рекомендовано оперативное лечение. Если женщина хочет сохранить фертильность, возможна реконструктивно-пластическая операция с максимально полным удалением пораженной ткани, чтобы уменьшить кровотечения и повысить шансы на беременность. Рекомендации честно предупреждают: при аденомиозе III–IV стадий частота наступления беременности не превышает 10–15 %, поскольку ни один метод лечения не создает идеальных условий для имплантации. Единственным радикальным способом лечения аденомиоза остается удаление матки.

Когда обсуждают удаление матки

Тотальную гистерэктомию рассматривают у женщин с распространенным эндометриозом IV степени и реализованной репродуктивной функцией, когда консервативное лечение не помогает, а боль и кровотечения остаются выраженными. Рекомендации категорически не советуют субтотальную гистерэктомию (оставление шейки матки), а также напоминают: если яичники сохранены, риск прогрессирования заболевания остается. Вопрос о яичниках решается индивидуально, с учетом возраста и риска ранней менопаузы. Подробнее — на странице «Лапароскопическое удаление матки».

Что вы должны знать до операции

Прежде чем подписать согласие, врач обязан объяснить, в чем состоит вмешательство, как оно повлияет на симптомы, каковы преимущества и риски, как отразится на овариальном резерве и фертильности, возможны ли повторные операции, нужна ли после операции гормональная терапия. Рекомендации отдельно указывают, что нужно обсудить вероятность недостаточного облегчения боли и рецидива. Если вам предлагают операцию, не стесняйтесь задать эти вопросы и при сомнениях получить второе мнение.

После операции: рецидивы и наблюдение

Эндометриоз — хроническое заболевание, поэтому после операции важно наблюдение и, как правило, продолжение гормональной терапии: гестагены, КОК или другие схемы по назначению врача — они снижают риск возврата очагов и кист. Пациентку необходимо информировать о возможности рецидива и необходимости длительного лечения. Если операция выполнена по поводу бесплодия, о сроках планирования беременности нужно договориться с врачом заранее: не стоит «ждать полгода без причины», но и торопиться без контрольного УЗИ тоже не нужно.

Эндометриоз, бесплодие, ЭКО и беременность

Для многих женщин с эндометриозом главный вопрос — не боль, а возможность стать мамой. Хорошая новость: эндометриоз не означает бесплодия. Но он нередко снижает шансы на зачатие, и это нужно учитывать с самого начала.

Как эндометриоз влияет на фертильность

По данным клинических рекомендаций, эндометриоз выявляют у 25–50 % женщин с бесплодием, а 30–50 % женщин с эндометриозом имеют проблемы с зачатием. Среди женщин, которым лапароскопию выполняли как заключительный этап обследования по поводу бесплодия, эндометриоз находят в 58 % случаев. Основные механизмы: спайки и нарушение работы маточных труб, снижение овариального резерва, воспалительная среда в малом тазу, нарушение имплантации. Аденомиоз тоже влияет на фертильность и течение беременности.

Что рекомендуют при планировании беременности

• Не лечить гормонами «для зачатия». Рекомендации не советуют гормональную терапию перед операцией и после нее (если очаги удалены радикально) для повышения шансов на спонтанную беременность: доказательств пользы нет. Гормоны нужны для лечения боли и профилактики рецидивов, но не как способ забеременеть.
• Рассмотреть операцию при бесплодии. При бесплодии и эндометриозе хирургическое лечение при любой степени распространения улучшает репродуктивный прогноз. При I–II стадии рекомендуют не просто диагностическую, а оперативную лапароскопию — иссечение или абляцию очагов с разъединением спаек, нередко с применением CO2-лазера.
• Оценить овариальный резерв до любой операции на яичнике. Контроль АМГ и число антральных фолликулов — до вмешательства и через 3–6 месяцев после него.
• Рассчитать индекс фертильности (EFI) по итогам лапароскопии — он помогает понять, стоит ли пытаться забеременеть самостоятельно или лучше сразу переходить к ЭКО.
• Не затягивать. Чем позже планируется беременность, тем ниже овариальный резерв и тем выше риск рецидива.

Эндометриоз и ЭКО

Если самостоятельная беременность не наступает, применяют вспомогательные репродуктивные технологии. Здесь есть нюансы, которые рекомендации формулируют аккуратно:

• удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно если операции уже были: решение зависит от размера, симптомов, овариального резерва и подозрительных признаков на УЗИ; при подозрительных результатах и выраженной боли операция остается обязательной;
• после операции у женщин с III–IV стадией перед подготовкой к беременности может применяться курс аГн-РГ с «add-back»-терапией на 3–6 месяцев — это связывают с более высокой частотой наступления беременности;
• при аденомиозе III–IV стадии перед ЭКО возможен курс аГн-РГ на 3–4 месяца; при I–II стадии дополнительная гормональная терапия перед ВРТ не рекомендуется;
• перед повторными попытками ЭКО нужно исключить внутриматочные проблемы (гистероскопия).

Чтобы понять, какой путь подходит именно вам, полезно пройти полное обследование: подробности — в статьях «Диагностика бесплодия у женщин» и «Лечение бесплодия у женщин», а также в разделе «Лечение бесплодия». Перед беременностью пройдите подготовку, как описано в материале «Планирование беременности для женщин».

Беременность при эндометриозе

Многие женщины с эндометриозом благополучно вынашивают и рожают. Но клинические рекомендации советуют относиться к такой беременности как к беременности высокого риска: возможны самопроизвольное прерывание, преждевременные роды, осложнения со стороны эндометриоидных кист (разрыв, перекрут) и другие. Если киста обнаружена во время беременности, решение о тактике принимает врачебная комиссия. Беременность на время «выключает» циклическую активность очагов, и у многих женщин боль уменьшается, но после родов и окончания лактации симптомы могут вернуться, поэтому важно продолжать наблюдение. Ведение беременности проводится в рамках программы ведения беременности.

Эндометриоз у подростков, в менопаузе и риск рака

Эндометриоз встречается в любом возрасте: он может начинаться в школьные годы и напоминать о себе после менопаузы. В каждом периоде у него свои особенности, и тактика лечения отличается.

Эндометриоз у подростков

У девочек и девушек заболевание часто остается нераспознанным годами: боль считают «нормой» или «особенностью организма». Клинические рекомендации приводят тревожные данные: тяжелые формы эндометриоза и глубокий инфильтративный эндометриоз у подростков встречаются нередко — почти у половины девушек, у которых диагноз ставят во время лапароскопии, обнаруживают тяжелую форму; самая частая локализация — яичники, Дугласово пространство, задние листки широких связок, крестцово-маточные связки. Подростки ждут помощи в два-три раза дольше взрослых женщин.

Цели лечения у подростков: облегчить симптомы, остановить прогрессирование заболевания и сохранить будущую фертильность. Рекомендации предлагают такой порядок:

1. В качестве первой линии при боли — нестероидные противовоспалительные препараты.
2. При неэффективности — гестагены или комбинированные оральные контрацептивы (если нужна контрацепция).
3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона до 18 лет не рекомендуются из-за риска потери костной массы.
4. Хирургическое лечение (лапароскопия) — при выраженной боли, не снимающейся лекарствами, и при объемных образованиях в малом тазу.
5. Наблюдение совместно с педиатром, психологическая поддержка семьи.

Если у вашей дочери тяжелые менструальные боли, из-за которых она пропускает школу, не откладывайте визит к гинекологу, который работает с подростками. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможностей сохранить здоровье и репродуктивную функцию.

Эндометриоз и менопауза

Раньше считали, что с менопаузой эндометриоз «заканчивается». Это не совсем так: по данным рекомендаций, он выявляется у 2–5 % женщин в постменопаузе. Чаще это эндометриоидные кисты яичников и поражение кишечника — как рецидив прежнего заболевания или впервые выявленная форма. Он может развиваться и без приема гормонов. В этом возрасте особенно важна онкологическая настороженность: при персистировании эндометриоза после менопаузы риск малигнизации выше.

• Хирургическое лечение при эндометриозе любой локализации у женщин в постменопаузе, особенно при объемных образованиях, рекомендуют выполнять, по возможности, лапароскопически — и для удаления образования, и для исключения онкологических заболеваний.
• Менопаузальная гормональная терапия, если она показана, проводится в непрерывном комбинированном режиме — независимо от того, удалена матка или нет. Монотерапия эстрогенами у женщин с эндометриозом в анамнезе нежелательна: она может реактивировать очаги и повысить риск злокачественной трансформации. Подробнее о климаксе и МГТ мы рассказываем в статье про климакс и менопаузу.

Эндометриоз и рак

Это один из самых тревожных вопросов. Клинические рекомендации отвечают спокойно и конкретно: эндометриоз не связан со значительным ростом риска рака в целом; он ассоциирован с чуть более высоким риском рака яичников (особенно светлоклеточного и эндометриоидного), молочной железы и щитовидной железы, но абсолютное увеличение риска по сравнению с общей популяцией невелико. Злокачественные изменения при эндометриозе выявляют менее чем в 1 % случаев. При этом рекомендации советуют удалять все образования придатков, найденные при осмотре или визуализации, а всякий удаленный эндометриоидный материал отправлять на гистологию, чтобы исключить сопутствующую злокачественную опухоль.

Когда эндометриоз требует наблюдения без операции

Иногда операция невозможна или женщина от нее отказывается. В таких случаях при эндометриомах более 3 см и глубоком инфильтративном эндометриозе рекомендуют динамическое наблюдение совместно со смежными специалистами: регулярные осмотры, УЗИ, контроль симптомов, своевременная коррекция лечения.

Жизнь с эндометриозом: боль, питание, психологическая поддержка, мифы

Эндометриоз — это не только про органы малого таза, но и про качество жизни: работу, отношения, сон, настроение, планы. Чтобы чувствовать себя лучше, нужен не один «волшебный» метод, а система, которую вы выстраиваете вместе с врачом.

Дневник симптомов

Самый простой и недооцененный инструмент. Записывайте день цикла, интенсивность боли по шкале от 0 до 10, что помогло, какие препараты приняли, были ли кишечные и мочевые симптомы, как спали, как менялось настроение. Через два-три цикла у вас будут объективные данные, а врачу станет проще выбрать и скорректировать лечение. Рекомендации называют шкалу боли обязательным инструментом, а не «формальностью».

Боль в «острые» дни

1. Заранее обсудите с врачом, какие обезболивающие и в какой дозе вам можно принимать; нестероидные препараты, как правило, начинают приемом в первый день боли.
2. Тепло на живот некоторым приносит облегчение, но при эндометриоидных кистах и подозрении на осложнения греть живот нельзя без консультации врача.
3. Если боль внезапная, резкая, с тошнотой, слабостью, потерей сознания, температурой — вызывайте скорую помощь: это может быть разрыв кисты или другое неотложное состояние.
4. Берите с собой в стационар выписки и результаты исследований, чтобы хирурги знали ваш диагноз.

Питание и добавки

Здесь многие ждут «антиэндометриозной диеты». Честный ответ: рекомендации не советуют специальную диетотерапию и пищевые добавки в качестве лечения эндометриоза. Но здоровое питание, ограничение алкоголя и регулярная физическая активность полезны в любом случае и помогают общему самочувствию, поэтому врачи рекомендуют их как часть образа жизни. Не стоит тратить деньги и время на «чудодейственные» БАДы вместо лечения.

Движение, йога, дыхание

Для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения качества жизни рекомендации советуют занятия йогой. Подойдут мягкие практики, упражнения на растяжку и расслабление, дыхательная гимнастика, ходьба, плавание. Интенсивные нагрузки и «терпение боли» не нужны: слушайте свое тело, а при выраженной боли отложите тренировку.

Психологическая и сексуальная жизнь

Эндометриоз способен вызывать тревогу, депрессию, раздражительность, страх перед близостью. Клинические рекомендации советуют направлять таких пациенток к медицинскому психологу, а при сексуальных нарушениях — к сексологу. Консультации по вопросам женского сексуального здоровья проводит в нашем центре Алла Викторовна Михайлова — врач-акушер-гинеколог высшей категории, женский сексолог. Если боль при близости мешает вашей жизни, это тоже повод обратиться: можно подобрать терапию, позы, подготовку, обучение расслаблению мышц тазового дна.

Физиотерапия и реабилитация

Рекомендации советуют консультацию физиотерапевта для выбора восстановительного лечения после операции, но отдельно предупреждают: физиотерапевтические факторы нельзя применять при формах, требующих операции, при III–IV стадии и глубоких эмоциональных нарушениях. Поэтому процедуры «на всякий случай» без осмотра гинеколога недопустимы.

Мифы и факты

Как жить с хроническим заболеванием

Составьте план: контрольные визиты 1–2 раза в год, УЗИ, лекарства на случай обострения, список врачей, к которым можно обратиться при ухудшении. Сообщайте на работе о необходимости гибкого графика в самые тяжелые дни, если это возможно. Поддержка близких, общение с другими женщинами и работа с психологом помогают не оставаться с болезнью наедине.

Помощь в «Пророждении»: как записаться и что вас ждёт

В центре женского здоровья «Доктор знает. Пророждение» вы можете пройти весь путь в одном месте: от первичной консультации и УЗИ до гистероскопии, лапароскопии, гистологии и последующего наблюдения. Мы стараемся сократить тот самый «путь в 7–10 лет» до диагноза — до одного-двух визитов.

Что вас ждет на первом приеме

• подробный разговор о боли, цикле, симптомах со стороны кишечника и мочевой системы, беременностях и семейном анамнезе;
• оценка боли по шкале от 0 до 10 и ее влияния на вашу жизнь;
• гинекологический осмотр и, при необходимости, УЗИ органов малого таза;
• план обследования: МРТ, анализы, оценка овариального резерва — при показаниях;
• понятное объяснение диагноза и вариантов лечения: гормональное, хирургическое, комбинированное;
• рекомендации по обезболиванию в острые дни и план наблюдения;
• обсуждение планов на беременность и подбор тактики с учетом возраста и овариального резерва.

Кто ведет пациенток с эндометриозом

Оксана Владимировна Луценко — врач-акушер-гинеколог высшей категории, стаж 24 года. В круг ее профессиональных интересов входят эндометриоз и аденомиоз, кисты яичников, гиперплазия эндометрия, нарушения менструального цикла, ВПЧ, климактерические расстройства, невынашивание беременности; она выполняет гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Хирургическое лечение выполняется в оперативной гинекологии центра с применением малоинвазивных методик: подробнее — на странице «Оперативная гинекология». Для вопросов женского сексуального здоровья можно записаться на консультацию к Алле Викторовне Михайловой, а с остальными специалистами познакомиться на странице «Специалисты».

Когда записаться

Менструации сопровождаются болью, которая мешает жить и работать; боль не проходит от обезболивающих и контрацептивов; есть боль при близости; болят кишечник или мочевой пузырь в менструальные дни; беременность не наступает больше года; на УЗИ найдена киста яичника или признаки аденомиоза; вам рекомендовали операцию и нужно второе мнение; у мамы или сестры есть эндометриоз; вы подросток или родитель подростка с тяжелыми менструальными болями. Записаться можно в мобильном приложении «Доктор Знает», через онлайн-запись или по телефону горячей линии 8 (8652) 99-18-48. Центр женского здоровья работает ежедневно с 8:00 до 20:00 по адресу: г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 65Б; стационар работает круглосуточно. При внезапной резкой боли внизу живота, рвоте, слабости или обмороке вызывайте скорую помощь.

Заключение

Эндометриоз — хроническое, но управляемое заболевание. Его нельзя «переждать» и не стоит лечить самостоятельно: чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов избежать многолетней боли, потери овариального резерва и осложнений. Современная медицина располагает набором эффективных методов: от грамотно подобранной гормональной терапии до органосохраняющей лапароскопии и вспомогательных репродуктивных технологий. Главное — не обесценивать свои симптомы, не мириться с болью «как с нормой» и обращаться к врачу, который выслушает и предложит план. Если вы узнали себя в этой статье, запишитесь на консультацию: возможно, этот разговор станет началом избавления от боли.